生育力评估测试题 (女性)

女性潜在生育力及危险因素评估

本量表是对您生育潜在能力的评估,以及近一年来生活情况的调查问卷,您无需前思后想,在相应的问题前画√,1-12题为单选题(如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求,无需填写本问卷)

一 您今年多大年龄?
1 年龄25-30岁
2 年龄23-25岁
3 年龄31-35岁
4 年龄18-22岁
5 年龄36-39岁
6 年龄40-45岁
7 年龄46-50岁
二 您和配偶的性生活频率怎样?
1 每周2-3次
2 每周3-4次
3 每周1-2次
4 每周5次以上
5 每月1-2次
6 每月1次或少于1次
7 没有性生活
三 您近一年吸烟吗?
1 不吸烟或偶尔吸一次烟
2 每月1-2次吸烟,不超过5支
3 每天吸烟1-9支
4 每天吸烟10-19支
5 每天吸烟20支以上
四 您近3个月饮酒吗?
1 不饮酒或偶尔少量饮酒
2 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
3 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
4 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
5 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
五 您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?
1 有中度压力
2 有轻度压力
3 没有任何压力
4 感觉压力很重
5 感觉压力非常重,常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态
六 测测您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)
1 适中——19-24
2 过轻——低于19
3 过重——24-29
4 肥胖—— 29-34
5 非常肥胖——高于34
七 您的家人身体健康情况怎样?
1 父母身体健康,未发现有患慢性疾病或遗传疾病
2 父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核
3 父母中有患高血压
4 父母中有患糖尿病
5 父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题
6 夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者
7 父母中有不明原因智力低下者
八 您的月经周期情况怎样?
1 月经周期在25-35天之间
2 月经周期小于25天
3 月经周期在35-50天之间
4 月经周期在50-90天之间
5 月经周期在超过3个月以上
6 月经周期在半年以上
7 月经周期超过1年
九 您来月经会有痛经或其他不适反应吗?
1 没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感,不影响工作生活
2 月经前或月经第一天痛经,不影响工作生活
3 痛经,但可以忍耐,无需服用止痛药物,不影响工作学习
4 进行性加重的痛经(以前不痛经,后来逐年加重的痛经)
5 痛经非常明显,伴有头痛、恶心等不适反应,影响正常工作生活
十 您有没有过人工流产病史(包括药流)?
1 没有人工流产史
2 有过1次人工流产史
3 有过2次人工流产史
4 有过3次人工流产史
5 有过4次人工流产史
6 有过5次以上人工流产史
十一 您有过自然流产史或胎停育病史吗?
1 从来没有过自然流产或胎停育病史
2 有过1次不明原因自然流产病史
3 有过1次不明原因胎停育病史
4 有过2次以上不明原因自然流产病史
5 有过2次以上不明原因胎停育病史
十二 您经常做体检吗?
1 非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过
2 做过一般体格检查,没做过优生或不孕方面检查
3 从来没做过任何体检
4 因不怀孕做过做相关体检,但没有找出问题
5 以前做过不孕症方面的检查,已经查出问题,但未治疗或治疗效果不佳

潜在生育能力评估:以上项目满分为100分,共分为5个等级:0级 95分以上 (优) 1级 85-95分(良) 2级 75-85分(中) 3级 65-75分(差) 4级 65分以下(劣)

以下1-18问题是与妊娠相关的影响因素,为多选题,请在相关的项目前划√

1 经常反复发作阴道炎

2 有宫颈手术史

3 近一年一直服用某种药物

4 血压大于130/90mmHg

★★

5 血糖异常

★★

6 泌尿生殖系统炎症病史(盆腔炎、附件炎、性病等)

★★★

7 有甲状腺疾病(甲亢或甲减)

★★★

8 近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)

★★★

9 有开腹手术史

★★★

10 有其他慢性疾病

★★★

11 有结核病史

★★★

12 有自身免疫系统疾病

★★★★

13 闭经超过一年以上

★★★★

14 有正常性生活,未避孕,同居一年以上未怀孕

★★★★

15 青春期发育异常(早熟或发育迟缓)

★★★★★

16 发育异常(乳房未发育、无阴毛、腋毛、无月经来潮或生殖器官发育异常)

★★★★★

17 无阴道

★★★★★

18 未发现以上任何疾病

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0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到长沙长江医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

★★★★及以上 仅其中一条,都可能说明您生育力存在很大风险,初步可判断为您可能存在不孕不育现象。无论是从生育还是从自身身体状况方面考虑,长沙长江医院专家都建议您尽快到医院进一步做生育力医学评估,结合评估结果再制定下一步策略方案。

◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

长沙长江医院专家建议:

现在社会导致不少青少年女性过早性生活,或作息时间不规律,而忽视了自己的身体健康,让人十分惋惜。一次次的放纵与伤害,就等于一次次的破坏自己拥有宝宝的能力。因此,长江专家提醒广大女性朋友,日常生活一定要养成良好的生活习惯,拥有一个健康的生活方式。不要盲目减肥,不要推迟生育错过比较好生育年龄;要远离电子辐射、改善三餐、锻炼身体、每年至少做一次生育力评估,为优生优育提前做好各项准备。

免费预约生育力医学评估,更精准

也可拨打预约电话0731-88790120

0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到长沙长江医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

★★★★及以上 仅其中一条,都可能说明您生育力存在很大风险,初步可判断为您可能存在不孕不育现象。无论是从生育还是从自身身体状况方面考虑,长沙长江医院专家都建议您尽快到医院进一步做生育力医学评估,结合评估结果再制定下一步策略方案。

◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

长沙长江医院专家建议:

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★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到长沙长江医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

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◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

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0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到长沙长江医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

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◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

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◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

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